Résumé : L’assurance maladie est née en France comme un complément du rapport salarial. La logique de l’assurance génère de multiples mécanismes de redistribution qui sont amplifiés par les règles de calcul des cotisations. Dans la recherche d’une meilleure régulation des dépenses de santé, plusieurs réformes en cours ou en projet cherchent à réintroduire des mécanismes de marché. Toutefois, l’idée d’une assurance maladie purifiée de ses effets redistributifs pourrait s’avérer sans véritable capacité opérationnelle mais pas sans risques en termes d’équité dans l’accès aux soins.
La conception de l’assurance sociale dans les premiers débats des économistes français s’est trouvée profondément influencée par une approche prenant son origine dans les modèles de la comptabilité nationale. En effet, le point de vue adopté alors suggère de distinguer les revenus primaires, issus directement de l’activité de production, d’une part, les revenus secondaires résultant du jeu complexe des transferts sociaux (impôts, cotisations et prestations), d’autre part. Ce choix ne manque pas de pertinence quand il s’agit de décrire le rôle des prestations en espèces notamment les revenus de remplacement (indemnités journalières, retraites, allocations de chômage). De tels transferts ne peuvent effectivement exister qu’après une phase de prélèvements qui permet d’engager dans un second temps un processus de réallocation des revenus. Le processus est déjà plus complexe avec des prestations en nature comme celles de l’assurance maladie. Parfaitement défendable en regard de l’angle d’analyse privilégié, cette conception a contribué de façon plus discutable à biaiser la représentation dominante du rôle principal dévolu aux mécanismes de sécurité sociale en accréditant l’idée d’une fonction redistributive visant principalement la réduction des inégalités de revenu au cœur des mécanismes des transferts sociaux.
Ce point de vue est renforcé par une analyse économique de la redistribution qui développe de manière récurrente une description du processus de formation des revenus prenant la forme d’un éventail des revenus moyens reçus par les diverses catégories socioprofessionnelles auxquelles appartiennent les ménages [1]. La mise en évidence par cette représentation d’un fort resserrement de l’éventail des revenus (du moins mesuré entre les moyennes) comme principal effet des mécanismes de sécurité sociale vient alors conforter cette représentation du rôle des assurances sociales en l’examinant en regard d’un seul objectif : la réduction des inégalités de revenu. Rapidement, cette conception a été questionnée. Cet article rappelle quelques aspects des débats développés par les économistes. Les questions relatives aux inégalités engendrées par la multiplicité des régimes d’assurance maladie ne seront pas abordées ici. Après avoir montré qu’il ne peut exister d’activités d’assurance sans redistribution de ressources, l’article met en évidence la diversité des effets redistributifs engendrés par l’assurance maladie. Le contenu du projet sous tendant l’assurance maladie obligatoire est ensuite précisé et comparé avec un modèle assurantiel neutre. Enfin, l’article se conclut avec la présentation des limites et les risques des réformes visant à réaliser une assurance maladie « pure » détachée de la solidarité.
Pas d’assurance sans redistribution
La fonction d’un système d’assurance maladie est évidemment d’assurer une compensation des conséquences particulières liées à la survenance de la maladie. Dans ces conditions, elle partage avec toutes les autres formes d’assurance la nécessité d’opérer une redistribution entre les assurés. De la même manière qu’un système d’assurance automobile redistribue des masses financières au profit des assurés accidentés ou volés en compensant les préjudices subis par eux et au détriment des assurés sans accident dont la cotisation nette des remboursements reste positive, l’assurance maladie redistribue entre personnes bien portantes et personnes malades. Ce point est essentiel car il convient de ne pas oublier que la fonction de l’assurance est toujours de produire de la sécurité en regard des conséquences d’un risque. Le service rendu est donc celui d’une sécurité et d’une tranquillité apportées à tous les assurés (et pas seulement à ceux qui connaissent un sinistre) et garanties évidemment par l’existence effective de remboursements en cas de sinistre. La redistribution est donc un « sous produit » de toute activité d’assurance, un produit fatal en quelque sorte pour reprendre la terminologie conventionnelle de la Comptabilité nationale. A l’instar de n’importe quel assureur, l’assurance maladie est donc impliquée dans un processus de redistribution de revenus. Pour autant, cela ne dit rien du sens de cette redistribution en particulier, cela n’indique pas qu’elle vise par ce seul fait une réduction des inégalités de revenu. René Padieu souligne même que paradoxalement l’assurance maladie est dans une certaine mesure la source d’autres inégalités de revenu dans la mesure où elle procure des ressources considérables et donc très inégales à ceux qui ont besoin de soins lourds et coûteux [2]. Ainsi, elle corrige évidemment au sein de classes de revenu identique les inégalités de revenu que creuseraient inévitablement des dépenses non assurées occasionnées par la survenance de maladies. Par les remboursements, c’est donc le statu quo des inégalités antérieures qui se trouve maintenu et nullement la correction de celles-ci qui est engagée.
Même si le sens de la redistribution s’écarte de la réduction des inégalités de revenus, toute activité assurantielle est conduite par sa logique propre à redistribuer des revenus sous la forme de versements monétaires ou par la distribution de biens ou de services. Pour autant, les effets redistributifs de l’assurance ne se réduisent à ces seuls aspects.
Les divers aspects de la redistribution
Il est indispensable également de souligner que « redistribution » et « réduction des inégalités de revenus » ne se recoupent que très partiellement. En effet, la redistribution générée par l’activité de l’assurance maladie concerne les revenus mais doit être entendue dans un sens beaucoup plus large. Il est clair par exemple, que l’assurance maladie redistribue de manière significative les « cartes » entre les différents secteurs de l’économie. Du côté des recettes, l’assurance maladie, en raison de son assiette salariale quasi exclusive à l’origine, contribue à un alourdissement des coûts salariaux susceptible de freiner le développement des activités de main d’œuvre, d’encourager la substitution du capital au travail et de modifier ainsi les avantages comparatifs du pays.
Du côté des prestations, il est évidemment difficile de dire ce que seraient le niveau de développement de l’industrie pharmaceutique, le nombre comme l’activité et le revenu des médecins et des auxiliaires médicaux ou encore la situation des établissements hospitaliers si l’assurance maladie n’existait pas. En partie du moins, les créations d’emplois et les investissements du secteur de la santé ont été induits par l’existence d’un système d’assurance maladie.
La dynamique sectorielle de l’économie ayant été profondément modifiée, les effets redistributifs sont incontestables même s’ils demeurent toujours difficiles à évaluer avec précision car il est impossible de reconstruire de façon parfaite une situation de référence en l’absence d’assurance. Dans des débats publics qui se focalisent trop exclusivement sur les charges en termes de prélèvements obligatoires, il est essentiel que l’analyse économique rappelle l’existence de contreparties aux coûts d’opportunité notamment sous la forme d’emplois et revenus. Cette propriété est d’ailleurs partagée par des dépenses sources de gaspillage en termes de santé publique dont le coût d’opportunité pour un niveau de résultat donné est anormalement élevé. Si tout système d’assurance maladie ne peut éviter d’engendrer des effets redistributifs, ceux-ci peuvent avoir une ampleur et une orientation variable en fonction du projet politique ayant présidé à la construction du système.
L’assurance maladie : un projet délibérément redistributif
Les lois ou les ordonnances instituant l’assurance maladie obligatoire ont délibérément renforcé le caractère redistributif du système. En effet, le projet universel visé initialement impliquait de favoriser l’accessibilité de toutes les personnes à l’assurance et donc au système de soins. Ainsi, est-on passé d’une situation où il n’était souvent possible de se soigner qu’en fonction de ses capacités à une situation où les besoins (ressentis) étaient la priorité. Il s’agissait en quelque sorte d’émanciper l’accès aux soins des contingences individuelles en termes de ressources économiques. Pour atteindre cet objectif ambitieux, trois modalités de distribution de l’accès à l’assurance maladie ont été mises en œuvre.
1.D’abord, la prime demandée pour les salariés s’est trouvée partagée entre une part salariale (qualifiée d’ouvrière à l’origine) et une part « employeur » (appelée également patronale). Il s’agit en apparence d’un allégement de la charge de la prime pour l’assuré. Cependant, la réalité s’écarte de la représentation commune. Au regard de l’analyse économique statique, lorsque tous les ajustements sur les marchés sont réalisés, la différence entre les deux types de cotisations est insignifiante. D’un point de vue dynamique également, les variations du taux de l’une ou l’autre de ces cotisations conduiraient vers une même situation d’équilibre. Ces deux modes de financement apparaissent donc équivalents au plan économique ce qui permet de les regrouper sous un même concept comme celui de salaire indirect [3]. La variable pertinente du côté de la production et du point de vue de l’employeur est donc bien le coût salarial global tandis que du côté de la consommation et du salarié elle présente deux formes alliant à la fois le salaire net ou le salaire direct et la contrepartie du salaire indirect c’est-à-dire les diverses protections garanties. Mais cette conceptualisation n’est la seule avancée dans le débat public.
Outre, cette conceptualisation, deux autres représentations tendent au contraire à gommer le caractère de prime d’assurance des cotisations. La plus courante les assimile purement et simplement aux charges sociales et donc à l’ensemble des prélèvements obligatoires pesant sur les entreprises et les ménages. La seconde, soulignant le caractère forcé de ces cotisations et se cantonnant à leur effet immédiat, les identifie avec un coin fiscalo-social qui nuit au marché de l’emploi en affectant négativement salaires nets et volume d’emplois [4]. En réalité, ces représentations concurrentes reflètent moins des divergences d’analyse que des intérêts économiques fondamentalement contradictoires autour d’enjeux redistributifs.
Ce dualisme du financement n’existe pas pour les professions indépendantes mais il peut néanmoins apparaître quand des contributions publiques (B.A.P.S.A.) ou des transferts inter-régimes sont mis en place générant alors des effets redistributifs complexes. Il tend à disparaître également avec le nouveau mode de financement permis par l’instauration de la contribution sociale généralisée (C.S.G.).
2.Contrairement au prix d’un service d’assurance sur un marché qui est identique pour une même catégorie d’assurés, le calcul de la prime d’assurance maladie se fonde sur la capacité contributive des assurés, la cotisation étant proportionnelle au salaire brut ou au revenu pour la C.S.G.. La croissance de la prime versée pour obtenir le même niveau de garantie en termes de prestations d’assurance (à l’exception des indemnités journalières) génère évidemment un effet redistributif qui réduit les inégalités de revenu disponible entre les assurés.
3.Enfin, la redistributivité du système de l’assurance maladie obligatoire résulte aussi de la prise en compte d’ayants-droit (conjoint et enfants) sans majoration de la cotisation. Dans ces conditions, aux effets redistributifs habituels entre bien portants et malades se superposent d’une part, une redistribution des célibataires et des familles sans enfants au profit des familles nombreuses et d’autre part, une redistribution entre ménages bi-actifs et ménages mono-actifs à configuration familiale identique. Pour être complet sur les effets redistributifs de l’assurance maladie, il faut aussi prendre en compte les conséquences de l’existence d’un ticket modérateur à la charge des assurés de plus en plus élevé. Celui-ci est pris en charge depuis l’instauration de la sécurité sociale par des organismes mutualistes ou par des institutions de prévoyance et de façon plus marginale par des sociétés d’assurance. Avant la mise en place de la couverture maladie universelle (C.M.U.), il résultait de cette situation un effet redistributif partiel au détriment des personnes privées d’une couverture complémentaire et non prise en charge par l’aide médicale.
Globalement, l’existence d’effets redistributifs associés au système de base de l’assurance maladie et corrigeant partiellement certaines inégalités de revenu peut donc être mise en évidence. Néanmoins, la mise en perspective des effets redistributifs sur un horizon plus long et sur un champ plus large pourrait atténuer ou même annuler certains de ces effets. En effet, l’espérance de vie plus longue des personnes appartenant aux classes de revenu élevé [5] et l’existence jusqu’aux années quatre-vingts de taux de cotisation plus faibles ou même nuls pendant la retraite engendrent des effets redistributifs inverses à l’instar des pensions de vieillesse. En conséquence, le bilan global de la redistribution générée par les mécanismes de sécurité sociale ne peut être examiné seulement à court terme mais il suppose, quelque soit la branche de la sécurité sociale envisagée, d’être évalué sur l’ensemble du cycle vital.
Les impasses d’une référence à la neutralité actuarielle
Devant la complexité des effets redistributifs associés à l’assurance maladie, il est assez logique de s’interroger sur la pertinence de cet outil pour corriger les inégalités de revenu. Renoncer à une redistribution verticale au long de l’échelle des revenus pour privilégier une redistribution horizontale entre malades et bien portants (sous réserve que le taux de morbidité soit indépendant du niveau du revenu) pourrait constituer un choix rationnel. Cela reviendrait par exemple à adopter une cotisation uniforme quelque soit le niveau du revenu de l’assuré. Le régime se rapprocherait alors d’un système assurantiel classique.
Cependant, pour expurger totalement la redistribution de l’assurance maladie et atteindre la neutralité actuarielle de l’assurance pure, il convient de franchir une autre étape. En effet, cette neutralité implique une tarification en fonction du coût de la production de la couverture du risque et complètement indépendante des capacités contributives de l’assuré. La logique habituelle de l’assurance conduit donc à moduler la prime selon le nombre de personnes couvertes et éventuellement, selon la classe de risque à laquelle elles appartiennent.
La mise en œuvre de la différenciation des primes peut alors prendre deux formes. Si le risque est observable ex ante, la tarification va pénaliser les classes de risques les plus forts. Si le risque n’est pas observable, il est possible d’avoir recours à une différenciation des tarifs soit a priori avec des contrats séparateurs (un contrat large pour les mauvais risques et un contrat partiel pour les bons risques) soit a posteriori en appliquant un système de bonus-malus. Dans le domaine de la santé, la préservation de la dignité des personnes suppose celle de leur intimité et par conséquent, la transparence de l’information pose un réel problème. Cette question va devenir encore plus cruciale si la médecine fait des progrès significatifs notamment en s’appuyant sur la connaissance du génome humain. L’existence d’une maladie héréditaire, la morbidité affectant déjà une personne à un moment donné disqualifient la démarche assurantielle habituelle. En effet, il ne s’agit plus de faire face à un événement aléatoire (la survenance de pathologies) mais à un événement certain concernant une personne malade ou quasi certaine de le devenir à une échéance plus ou moins rapprochée. La discrimination des tarifs vis-à-vis de ces personnes conduirait à des prix prohibitifs, rendant l’assurance inutile et compromettant leur accès à des soins pourtant nécessaires.
Compte tenu de la spécificité des questions de santé, la régulation de l’assurance maladie par un marché de compétition se heurte à deux difficultés majeures. La première résulterait du risque d’apparition d’un phénomène d’anti-sélection. En l’absence de différenciation des tarifs, les personnes se sachant malades ou à fort risque ayant une propension à s’assurer beaucoup plus forte, alourdiraient le coût de gestion de l’assurance ce qui augmenterait la prime d’assurance décourageant encore davantage les « bons risques » de s’engager dans une démarche de prévoyance. Globalement, une situation sous optimale en termes d’accès à l’assurance en découlerait pour l’ensemble des groupes de risque élevé ou faible. La seconde difficulté proviendrait des stratégies des assureurs visant à utiliser les moyens dont ils peuvent disposer pour écarter les « mauvais risques » potentiels (phénomène d’écrémage du marché).
La réponse à cette situation révélant une défaillance de la solution de marché peut être trouvée notamment par la mise en œuvre d’un service national de santé financé par l’impôt ou comme cela a été le cas en France par le biais d’une convention prenant la forme d’une obligation d’assurance avec un tarif indépendant de la classe de risque pour l’ensemble des personnes. Au prix d’un mélange entre assurance et redistribution, ces solutions évitent l’exclusion des personnes porteuses d’un mauvais risque et sont censées permettre l’obtention d’un coût moyen de production de la couverture d’assurance maladie le plus faible possible. Néanmoins, cela n’est vrai qu’à la condition que soit garantie une efficience productive et allocative satisfaisante.
Toutefois, quelque soit la solution retenue, elle s’accompagne d’un monopole assurantiel confié soit à un organisme de droit privé soit à un service public. Il en résulte un affaiblissement considérable des mécanismes de concurrence. C’est pourquoi, le secteur de l’assurance maladie et indirectement celui des activités sanitaires sont placés dans une situation particulière sous l’angle de leur rapport aux contraintes économiques. Un tel contexte créé par la socialisation est susceptible de générer des pertes d’efficience et un développement inflationniste des dépenses de santé qui conduit à terme à une remise en cause globale du système.
La distinction problématique entre l’assurance et la solidarité
La croissance irrépressible des dépenses de santé a été rapidement associée à l’existence de mécanismes d’assurance sociale. C’est la raison pour laquelle on assiste aujourd’hui à un retour en force de propositions de réformes dont le principe général consiste à réintégrer le système de l’assurance maladie et de la distribution des soins dans un espace où la régulation par la compétition aurait une place plus importante. Dans cette perspective, l’une des voies explorées consiste à tenter de distinguer l’activité d’assurance et la redistribution identifiée à une logique de solidarité.
Didier Blanchet [6] montre qu’une telle distinction n’a pas de fondements conceptuels vraiment assurés car la référence à la neutralité actuarielle est délicate à définir avec précision. Ainsi, une tarification identique entre bons et mauvais risques n’est pas neutre si l’on se situe au niveau des classes de risques mais elle le devient « si l’on se place en amont en assurant le risque de devenir un mauvais risque ». Poussant l’argument plus loin, l’auteur fait remarquer qu’une tarification en fonction du revenu n’est pas davantage étrangère à un mécanisme assurantiel si est envisagée en amont la mise en place d’une assurance contre le risque de se trouver avec un revenu insuffisant interdisant l’accès à une véritable couverture maladie. La distinction entre assurance et redistribution devient alors très relative puisqu’elle dépend essentiellement du point de vue adopté. Vouloir retenir la solution d’un marché de compétition pour préciser le contenu de la neutralité actuarielle n’échappe pas davantage à ce caractère relatif puisque toute solution de marché est conditionnée par les dotations initiales (en termes de droits et donc de revenus) reconnues comme légitimes. Rien n’interdit dès lors d’étendre le champ des droits fondamentaux et celui de l’assurance sociale en se plaçant derrière le voile d’ignorance de Rawls [7] afin de rechercher une solution rationnelle et juste pour tous. Si le recours à la neutralité actuarielle semble une impasse, d’autres voies de réforme s’appuyant sur des mécanismes qui se rapprochent d’un fonctionnement plus marchand peuvent être envisagées.
Dans cette perspective, il faut ranger la récente mise en place d’un ticket modérateur d’ordre public, sous la forme d’un euro par acte médical inassurable par les organismes bénéficiant d’exemptions fiscales. Cette solution n’échappe pas à des aspects redistributifs complexes dans la mesure où, derrière l’égalité de ce qui reste à charge, le coût d’opportunité réel censé responsabiliser les assurés est en réalité décroissant avec le niveau du revenu. De même, la définition d’un panier de soins remboursable par le régime de couverture maladie universelle pose le problème de l’équité de l’accès aux autres biens et services de santé écartés du panier de soins. Dans ces conditions, il devient difficile d’envisager de dissocier assurance et solidarité, du moins tant que le projet de construction d’une société civilisée équitable reste à l’agenda politique. Confirmer le choix effectué après la seconde guerre mondiale, ne signifie pas qu’il faille renoncer à la réforme mais simplement que la voie du découplage de l’assurance et de la solidarité est inadaptée pour le faire car elle est non seulement dangereuse mais également inefficaces. En effet, les aspects redistributifs de l’assurance maladie n’ont probablement pas grand-chose à voir avec la croissance des dépenses de santé. La volonté de les réduire n’aura donc pas d’effets significatifs sur leur maîtrise. L’urgence de réformes existe bien mais c’est du côté de la régulation du système de santé qu’il convient de chercher des solutions si l’on veut favoriser une plus grande efficience sans renoncer à l’équité.
