Journée d’étude sur la complémentaire santé obligatoire à partir du 1er janvier 2016 et les contrats responsables

Groupement des Organismes Employeurs de l’Economie Sociale (GOEES)
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Publié le jeudi 22 octobre 2015

Le 13 octobre le GOEES a organisé en partenariat avec La Mutuelle Familiale, une journée d’étude relative à la généralisation de la complémentaire santé, actée par l’Accord National Interprofessionnel du 11 janvier 2013.

Cette journée qui a réuni une quinzaine d’entités a permis d’apporter un éclairage sur cette obligation à venir au 1er janvier 2016, pour tous les salariés du secteur privé. La juriste spécialisée en protection sociale, Léa PERDRIAU, le directeur Philippe RANCE ainsi que Josiane DESCAMPS, conseillère mutualiste d’entreprise de La Mutuelle Familiale, nous ont expliqué dans un premier temps le cadre légal et les modalités de la mise en place de l’obligation, les différentes clauses inhérentes au régime et le panier de soins minimum de prise en charge.

Ainsi une entreprise peut mettre en place un régime complémentaire :
- Par convention ou accord collectif,
- Par référendum,
- Par décision unilatérale de l’employeur.

Remarque : Si le régime est mis en place par décision unilatérale de l’employeur, aucun salarié qui était déjà employé dans l’entreprise avant sa mise en place, ne peut être contraint à cotiser contre son gré à ce système (article 11 de la loi 89-1009), car celui-ci modifie les conditions contractuelles du salarié.

Dans un deuxième temps, la notion de caractère « collectif et obligatoire » du régime a été définie dans le sens où : « le régime mis en place ne peut différencier la couverture que selon certaines catégories de salariés déterminées par décret ; à défaut, il est nécessaire de couvrir l’ensemble des salariés ». De plus, « la couverture mise en place doit être à adhésion obligatoire, sous réserve des cas de dispense d’affiliation prévues par décret ».

Si certains critères de désignation des salariés couverts sont jugés comme étant objectifs (appartenance aux catégories cadres et non cadres, seuils de rémunération), d’autres critères doivent être justifiés par l’entreprise car ils ne sont pas considérés comme objectifs : niveau de classification, niveau de responsabilité, fonction etc. (article R.242-1-1 du Code de la Sécurité Sociale).

Dispenses d’affiliation au régime :

Dans certains cas, des dispenses d’affiliation peuvent être prévues à condition :
- Qu’elles soient prévues à l’article R. 242-1-6 du Code de la Sécurité Sociale,
- Qu’elles figurent dans l’acte juridique de mise en place du régime.

Ces principes de dispense sont des facultés pour le salarié de refuser s’il le souhaite d’être affilié au régime de complémentaire santé. Ce n’est en aucun cas des motifs permettant à l’employeur de refuser l’affiliation de l’un de ses salariés au régime, même si celui-ci rentre dans les cas de dispense.

Panier minimal de soins à mettre en place :
- Prise en charge du ticket modérateur.
- Prise en charge totale du forfait journalier (frais hospitaliers) sans limitation de durée. Cette prise en charge s’applique pour les établissements psychiatriques mais pas pour les maisons d’accueil spécialisées ou les EHPAD.
- Prise en charge minimum de 125% de la base de remboursement sur les prothèses dentaires et l’orthodontie.
- Mise en place de planchers de remboursement en optique : entre 100€ et 200€ selon la nature des verres.

Attention : l’employeur est tenu de prendre en charge au minimum 50% du régime mis en place.

Remarque : Si l’entreprise dispose d’un comité d’entreprise, celui-ci peut également, s’il le souhaite financer une partie des garanties mais cette participation n’entre pas dans les 50% financés par l’employeur. Il s’agit d’un supplément. Enfin, il est important de préciser que le salarié sera imposé sur la part prise en charge par l’employeur et le CE le cas échéant car elle est considérée comme un avantage en nature.

Attention cependant !

Afin de favoriser la mise en place d’un parcours de soins coordonnés, la loi du 13 août 2004 a instauré les contrats dits « responsables et solidaires ». Il s’agit d’un cahier des charges imposant aux contrats conclus par les employeurs, de respecter de nouvelles règles de prises en charge. Les évolutions concernent notamment la limite de remboursement des dépassements d’honoraires pour les médecins n’ayant pas adhérés au contrat d’accès aux soins ou les planchers et plafonds de remboursement pour un équipement optique. En revanche, les prises en charge du ticket modérateur et du forfait journalier n’ont pas été modifiées.

Ce nouveau cahier des charges, imposant des formes de contrats responsables peuvent être mis en place de manière « glissante » selon la situation de l’entreprise.

- > Tout contrat mis en place depuis le 19 novembre 2014 doit obligatoirement avoir une forme de contrat responsable au 1er janvier 2016, sans quoi l’entreprise risque une requalification du contrat et une taxation de 14%.
- > Cependant si un contrat a été signé avant le 19 novembre 2014, et qu’il n’a pas été modifié entre temps, l’entreprise a jusqu’au 31 décembre 2017 pour se mettre en conformité quant au contrat collectif de complémentaire santé proposé.
- > Enfin pour les entreprises n’ayant pas de mutuelle, elles ont l’obligation de directement mettre en place un contrat responsable au 1er janvier 2016.

Remarque : C’est la date de conclusion ou de modification de l’acte juridique de mise en place du régime qui doit être prise en considération pour évaluer le délai de mise en conformité au nouveau cahier des charges des contrats responsables.

Aujourd’hui dans la majorité des cas, les mutuelles proposent directement des contrats respectant le cahier des charges « responsable et solidaire ».

Remarque : Les CE employeurs doivent aussi mettre en place une complémentaire pour frais de santé collective obligatoire au 1er janvier 2016. Cependant ils ne sont pas dans l’obligation de conclure un contrat avec la même mutuelle que l’entreprise.

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